SAFE | TABLEAU DE BORD

FORMULAIRE DE PLAINTE SAFE

Informations personnelles

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Nom et prénoms

Téléphone*

Nature du numéro*

Souhaiteriez-vous être contacté ?*

Oui

Non

Lieu d'habitation*

Pays*

Villes*

Âge*

Souffrez-vous d'un handicap ?*

Oui

Non

Si oui lequel ?

Faites-vous partie d'une minorité ?*

Cursus scolaire

Situation professionnelle*

Niveau scolaire*

Nom de l' établissement scolaire*

Classe*

Avez-vous un metier ?*

Oui

Non

Si oui Lequel ?

Informations sur la plainte

Thématiques*

Nom de l'auteur de l'abus

Description de l'auteur de l'abus

Lieu de l'abus*

Date et heure à laquelle l'abus a eu lieu*

Description de l'abus*

Avez-vous besoin d'un accompagnement ?*

Que pouvons-nous faire pour vous aider ?*

Avez-vous quelque chose d'autre à ajouter ?

Êtes-vous prête à témoigner devant votre/vos agresseur.s ?*

Oui

Non

Voulez-vous être accompagnée ?*

Oui

Non

Avez-vous un témoin ?*

Oui

Non

Si oui, pouvez-vous ajouter son nom et prénoms, sa classe et son contact ?

Souhaiteriez-vous que vos parents en soient informés ?*

Oui

Non

Avez-vous des recommandations qui pourraient contribuer à rendre votre environnement scolaire plus sain ?

Avez-vous une preuve ?*

Oui

Non

En cas de preuve

Veuillez-nous les communiquer sur
notre WhatsApp en cliquant ici
ou appelez-nous ici.

Êtes-vous satisfaite ?*

Oui

Non

Avertissement

Nous vous mettons en garde que toute fausse déclaration pourrait entraîner des poursuites judiciaires.

NB : Toutes vos informations personnelles sont confidentielles.
L'ONG Engage & Share vous garantit que vos informations seront protégées.

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